文献类型： 中文期刊

作者： 刘定富 ¹ ;

作者机构： 1.湖北省农业科学院

期刊名称： 农业科研经济管理

ISSN：

年卷期： 1999 年 02 期

页码： 10-15

摘要： 一、改革的背景从１９９７年７月１日起，湖北省农业科学院院机关开始执行新的公费医疗管理办法。研究并出台新公费医疗管理办法，主要鉴于如下情况：（１）全院各单位的公费医疗开支急剧攀升，如院机关１９９５年和１９９６年的医疗费总额分别达到３４万元和３７万元，人均医疗费已达２２５０元和２５５０元，尤其是１９９６年在职人员在无大病号（单人３万元以上）的情况下，人均医疗费达到１６１８元，比有大病号的１９９５年（人均８２２元）高出１倍，已经到了很不合理的程度。（２）国家或部门确定的医疗改革试点城市的公费医疗改革获得了成功的经验并取得了明显的效果。（３）国务院已批准原国家体改委等４部委根据改革试点城市的经验提出关于医疗保障制度改革的意见，并要求全国大力推广，推进医疗保障制度的改革。（４）现有的财力已不堪公费医疗这一重负，如果再不改革，就会影响事业的发展，长期下去还会影响一些人的思想素质。二、改革的依据和原则改革方案制定的依据主要是国务院批准的国家体改委等４部委《关于医疗保障制度改革的意见》及有关单位关于医疗制度改革的一些探索，同时考虑我院的实际情况，所遵循的原则是：（１）保证就医，在职职工和离退休人员的医疗费用主要由单位负担。（２）引进约束机制，个人承担适当比例，但坚持可承受的原则。（３）引进激励机制，对医疗费开支在一定数额之下的，给予适当奖励，但不搞按人包干，节约归己。通过改革，期望达到“保障就医，减少浪费，堵塞漏洞，节约开支”的目的。三、改革方案１．医疗基金的来源根据上述原则，实行个人医疗帐户与统筹医疗基金相结合的方式。对于在职人员，建立个人医疗帐户，已离退休的人员不建立个人医疗帐户。个人医疗帐户由个人和单位共同负担，统筹医疗基金全部由单位负责。个人帐户资金的来源：（１）在职职工按本人上年度工资总额的１％缴纳。（２）单位根据职工的年龄和上年度工资总额按表１比例缴纳。（３）个人帐户上年节余资金的利息。统筹医疗基金的来源：（１）对于在职人员和离退休人员，单位分别按参加医疗改革人员上年的工资总额和离退休费总额的５％和１３％缴纳。（２）统筹医疗基金的保值、增值收入。２．医疗基金的使用在职职工：（１）医疗费先从个人医疗帐户支付。（２）个人帐户上的资金用完的，先由职工垫付。一个自然年度内垫付的医疗费不足本人上年工资总额的５％者，不予报销。因而，个人医疗帐户加上本人上年工资总额的５％实际上就成了报销基准。（３）在一个自然年度内，职工垫付的医疗费超过本人上年工资总额的５％者，实行分段按比例在统筹医疗基金中报销。报销的原则是：垫付的医疗费超过本人上年工资总额５％至５０００元（不含应全自付的相当于本人上年工资总额的５％部分）的部分，报销９０％，个人负担１０％；５０００～１００００元的部分，报销９２％，个人负担８％；１００００元以上的部分，报销９８％，个人负担２％。（４）个人帐户上当年缴纳的资金未用完者，当年缴纳部分余额的５０％奖励给职工，另５０％留存于个人帐户继续使用。退休人员：（１）有个人医疗帐户的新退休人员，首先从个人医疗帐户支付。个人帐户上的资金用完后，先由个人垫付，垫付的医疗费超过本人退休上年工资总额的５％后，实行分段按比例在统筹医疗基金中报销。（２）在改革前退休的无个人医疗帐户的人员，直接实行分段按比例在统筹医疗基金中报销。（３）报销的原则与在职职工相同。离休人员：对于离休人员，实行从优的政策，即属于国家规定的公费医疗范围内的医疗费用，在统筹医疗基金中１００％报销。对于使用医疗费较少的离休人员，给予适当奖励。其原则是：老红军、抗日战争和解放战争时期参加革命工作的离休人员，一个自然年度的医疗费用分别在５０００、３０００和２０００元以内者，按差额的２０％奖励给个人。四、方案的理论分析１．方案的规律性这一方案中有４个因子，即医疗费、工资额、年龄段、自付率（医疗费中自己承担的比例）。研究这一方案的规律，也就是探讨这４个因子之间的关系。为了分析本方案的普遍规律，将医疗费和工资额用二者之比来表示，并称为医疗费率，即医疗费占年工资额的比例。通过计算，不同年龄段的自付率与医疗费率之间的关系如图１所示。由图１分析可见，本方案有以下规律：（１）自付率与年龄成反比无论工资水平和医疗费水平如何，自付率都与年龄成反比。即在相同的医疗费水平和相同的工资水平下，年龄小者负担比例高，年龄大者负担比例低。如医疗费相当于本人年工资额的１０％时，３０岁以下、３１～４０岁、４１～５０岁、５１～６０岁和６０岁以上年龄段的自付率依次为６０％、５０％、４０％、３０％和２０％。每个年龄段相差１０个百分点。从这一结果看，这似乎是差别太大，但这种差距随医疗费率的增加而迅速减小。如医疗费率增至２０％时，自付率则为３５％～３３％，每个年龄段仅相差０．５个百分点。医疗费率增至４０％时，自付率为２２．５％～２１．５％，每个年龄段仅相差０．２个百分点。这种情况的出现是因为单位按年龄段以不同比例为职工缴纳个人医疗帐户资金。这一规律，从表面看来似乎对年轻人不公平，但其实并非如此。一是因为在工资相同下，不同年龄段的自付率虽有差异，但差别很小。在同一自付率和相同工资水平情况下，其差异仅相当年工资额的１．５％～３％。二是因为医疗费达到一定数额后，自付率不随工资水平的升高而升高。在现行工资制度下，年轻人的工资一般较低，年老者工资一般较高。综合考虑这两个因子，高自付率不一定就是高自付额。“按年龄段以不同比例为职工缴纳个人医疗帐户资金”主要是考虑“生病与生理有很大关系”这一自然规律，在这里把生理因素用年龄来反映。因而自付率与年龄成反比这一趋势是符合客观规律的，不存在年龄段的不平衡问题。（２）自付率与医疗费率（医疗费）先成正比，后成反比无论工资水平和年龄段如何，自付率与医疗费率（医疗费）都先成正比，后成反比。在医疗费率（医疗费）达到报销基准时，自付率最高，为６０％～４２．９％，这一比例随年龄段的增加而降低，从３０岁以下年龄段起，每升高一个年龄段，依次降低６、５、４、３个百分点。超过报销基准后，自付率随医疗费率（医疗费）的增加而降低。自付率与医疗费率的这一关系不受工资额变动的影响。当医疗费超过报销基准后，各年龄段的自付率与医疗费率基本上遵循表２的数学关系：当医疗费很少时，各年龄段的自付率相差很大，不能用一个简单的数学关系描述，具体见图１。（３）自付率与工资额先成反比，后成正比无论年龄段和医疗费水平如何，自付率与工资额都先成反比，后成正比，以报销基准为界限。在医疗费相同的情况下，如医疗费低于报销基准，高工资者自付比例低，低工资者自付比例高；当医疗费高于报销基准后，高工资者自付比例高，低工资者自付比例低。这一规律从图１不能直接看出，但我们可以从以下推理得出。设医疗费为Ｚ，自付额为Ｘ，工资额为Ｓ，则自付率为Ｘ／Ｚ，医疗费率为Ｚ／Ｓ。上面已经发现，当医疗费高于报销基准后，Ｘ／Ｚ与Ｚ／Ｓ成反比，假设Ｚ不变，Ｓ增大，便有Ｚ／Ｓ变小；Ｚ／Ｓ变小就有Ｘ／Ｚ增大。这就说明Ｓ增大，自付率增大，故是正比例关系。同理也可推论出，当医疗费低于报销基准时，自付率与工资额成反比。出现这种情况是因为医疗帐户是由工资额确定，超过医疗帐户至报销基准这一段，自己负担的部分也由工资额确定。虽然负担的比例均为５％，但高工资者负担多，低工资者负担少。在相同的负担比例上，自负医药费的绝对数与工资水平呈正比，出现“工资高自负数量大，工资低自负数量小”的趋势。例如，个人负担１％时，５０００元年薪者仅为５０元，而１万元年薪者为１００元。由于工资高低与年龄有较密切的联系，因而在个人帐户用完的情况下，医疗费相同时各种年龄的人员自负医疗费的数量是大体上差不多的。例如一个月薪５００元、３０岁以下年龄段的年轻人和一个月薪１０００元、５１～６０岁段的年老人，医疗费均为１００００元时，分别承担１２１２元和１４９５元，仅相差２８３元，医疗费为５０００元时，分别承担８００元和１０６４元，仅相差２６４元。（４）有一个免费医疗和奖励区本方案有一个免费医疗和奖励区，即医疗费相当于本人年工资的３％～７％时（不同年龄段的比例不同，３０岁以下为３％，３１～４０岁为４％，余类推），可以免费医疗。在这一比例以下时，不仅可以免费医疗，还可以获得奖励。奖励的最高额相当于年工资的１．５％～３．５％，这一比例也因年龄段不同而不同，小年龄段的比例低，高年龄段的比例高。例如一个月薪为８００元的３１～４０岁年龄段的人，个人医疗帐户为５７６元，其中个人负担了９６元，如果全年医疗费为３８４元，个人帐户节余１９２元，按奖励原则可得９６元的奖励，相当于个人帐户自己没有负担，全年治病属于免费医疗。不仅如此，还节余了９６元可供来年使用，个人不负担丝毫比例。如果医疗费不足３８４元，还可能获得奖励，并为来年留下的数目更大。（５）有一个高自付区当医疗费率高于个人医疗帐户１～２个百分点时，自负的比例较高，达到３０％～６０％，这是一个高自付区。医疗费相当于本人的年工资５０％以上时，自付率才降为２０％以下。高自付区的范围随年龄段的提高而变小，３０岁以下年龄段高自付区的医疗费率为３０％，超过６０岁年龄段的范围最小，为１１．５％～２３％。这里也不存在年龄段的不平衡问题，因为工资一般随年龄的增大而提高，虽然高年龄段高自付区的医疗费率范围小，但高自付的医疗费额的范围不一定小，甚至比低年龄段还大。２．方案的特点根据以上分析，不难总结出本方案有如下特点：（１）个人负担比例的可变性自付率与工资额、年龄段、医疗费三者之间有复杂的数学关系，这些关系很难用一个简单的数学式表达出来，故本文用图１来表示。图１揭示，任何一个因子的变动，都会带动自付率的变化，其变化规律前已论述，表明自付率是高度多变的。这种多变性是一种很好的机制，使得个人的医疗费开支有了“学问”，控制得当，自付率就低；控制不当，自付率就高。（２）小病、大病个人负担比例低，中病负担比例高年医疗费用在个人医疗帐户以内（即医疗费率为５％～９％）时，个人负担的比例较低，为１１．１％～２０％。当全年的医疗费相当个人年工资总额的３０％时或以上时，个人负担比例也较低，一般在２５％左右；医疗费超过１万元时，个人负担比例在１５％左右。当医疗费相当于年工资的８％～２５％时，自付率为３０％～６０％。这说明小病和大病时，个人负担的比例都较低，中病时个人负担的比例高。（３）个人负担的可承受性虽然本改革方案的主要目的之一是降低单位的公费医疗开支，但其出发点不是加重职工的负担，提高自付率。正如前面分析的那样，所运用的主要是约束机制和激励机制来减少医疗费的使用，而不着眼于医疗费在单位与个人之间的分摊。尽管有的区段自付率较高，但个人负担的医疗费数额并不大。正如最高负担率情况下，年薪６０００元、３０岁以下年龄段的职工，医疗费６００元，只需自付３６０元；年薪１２００Ｏ元、５１～６０岁年龄段的职工，医疗费１５６０元，也只需自付７２０元，均仅占年工资额的６％，个人完全可以承受。医疗费不高时是如此，医疗费高时也是如此。如医疗费为１００００元时，上述条件的职工分别自付１２１２元和１４９５元，分别占年工资额的２０．２０％和１２．４６％，自付率分别为１２．１２％和１４．９５％，负担额也并不高，是职工完全可以承受的。（４）三个方面的制约性这一方案有几个方面的约束性。一是由于有一个高自付区，自付率为４０％～６０％。这在一定程度上是一种对职工的约束机制，可以使职工自发地控制医疗费，使得不是在万不得已的情况下，尽量不突破个人医疗帐户，把个人负担的比例保持在较低的范围内（２０％以下）。二是由于个人负担比例的不确定性，使得代人开药等不良行为得到抑制，因为医疗费数额不定时，自付比例就不能确定，于是无法知晓按谁的比例报销更合算。三是由于个人帐户的可积累性，使得职工厉行节约，减少医疗费开支，尽量控制在个人医疗帐户之内，以争取积累，以备日后治疗大病。（５）奖励机制的激励性本方案对医疗费未超出个人医疗帐户的在职职工和未超出限定标准的离休人员，给予一定的奖励。这一机制的引进，旨在促使这些人员尽量节省医疗费。对于在职人员，尤其是身体少病的年轻人，只要控制得好，可以获得免费医疗，甚至获得奖励。对离休人员，只要未达到限定标准，就可以获得奖励。（６）高负担区出现的小概率性本方案有一段高自付区，自付率为４０％～６０％。这似乎是加重了职工的负担，但其实不然。这是因为除了高自付区很短，自付额并不大以外，医疗费恰好等于或接近报销基准的可能性是很小的。另外，从长远的观点看，即使有一年落在高自付区内，但下一年又出现这种情况的可能性是很小很小的，年年出现这种情况的可能性从理论上说是几乎没有的。所以从长远的角度看，这一方案下职工自己负担的医疗费比例并不高。因此，高自付区是一种制约机制，不影响方案的科学性，不影响公费医疗的优越性。五、应用效果及评价至１９９８年底，这一方案已正式执行一年半的时间。为了比较该方案的效果，将近３年的医疗费情况列于表３。从表３可见，近３年在职人员和退休人员的医疗费呈大幅度下降趋势。改革前后等时间段相比，在职人员和退休人员人均医疗费的降幅分别为４２．５０％～８５．５％和４１．７％～５０．７％；医疗费总额也有明显下降，如１９９８年比１９９６年下降２０．７％，改革后（９９７年下半年和１９９８年）比改革前等时段（１９９６年和１９９７年上半年）下降３８．２％。这说明该方案的效果从总体上讲是好的，证明方案中所采用的激励机制和约束机制发挥了作用。在药价上扬、人员老化（近３年没有死亡，基本上没有新增年轻人员）、各项费用提高的情况下，这是非常不容易的。这也证实了本方案的科学性和可行性。虽然如此，根据本方案的执行情况看，在职人员的方案还需要大力改革。表３所列的人均医疗费是自负数额，实际医疗费高于此数。如１９９８年在职人员人均医疗费为１１４４元，扣除无医疗费人员后的人均医疗费为１２７２元。这已是一个相当可观的数额，约占工资额的１５％以上，这也是国家和单位负担不起的。这一现象是否说明如下问题：单一的医疗费本身的制约作用是有限的；上不封顶的公费医疗制度是有弊病的；对个人约束力低的机制是低效的。根据我院的实际情况，拟进一步加大激励机制和约束机制的力度，为职工发放医疗风险金，鼓励参加商业医疗保险和社会医疗保险，将现在的医疗风险基本上全部由单位承担改为由单位、个人基本上对等承担，逐步过渡到以个人承担为主。总之，公费医疗制度改革势在必行，而且十分复杂，需要认真研究，审慎实施，并在实践中不断完善。本文介绍的方案只是我们的一次尝试，还有待在实践过程中不断完善，但根据我们在实践中取得的成效来看，约束与激励机制的建立对公费医疗制度改革来说，不失为一剂走出困境的良方。走出公费医疗困境的良方:约束与激励──公费医疗改革的实践与思考@刘定富$湖北省农业科学院